2019年8月14日18时5分左右，安徽首矿大昌金属材料有限公司霍邱300万吨/年钢铁建造项目施工工地产生一同高坠事端，形成1人逝世。根据《出产安全事端陈述和查询处理法令》（国务院令第493号）有关规则，经霍邱县人民政府授权，由霍邱县应急局牵头，县纪委监委、总工会、公安局、住建局和开发区管委等单位参与的事端查询组。查询组依照“科学谨慎、依法依规、脚踏实地、注重实效”的准则，通过勘测现场、调阅材料和查询问询，事端基本状况现已查清，现将查询有关状况陈述如下：
1.项目建造单位：安徽首矿大昌金属材料有限公司（以下简称“钢厂”）树立于2010年3月24日，注册资金30亿元，法人代表：孙XX，地址：霍邱县经济开发区，经营期限为长时间。2013年3月6日，安徽首矿大昌金属材料有限公司霍邱300万吨∕年钢铁项目通过国家发改委核准（发改工业〔2013〕467号）；2013年3月16日，获得编号建字第XXXX号修建工程规划答应证；2019年1月15日，获得编号为1XXXX-SX-001的修建工程施工答应证。2019年4月12日，钢厂在霍邱县商场监管局将企业名称改变为“六安钢铁控股集团特钢有限公司”。
2.项目建造工程总包单位：我国二十二冶集团有限公司（以下简称“二十二冶”）树立于1997年4月1日，注册资金27亿元，法人代表：张XX，地址：唐山丰润区美好道16号，一致社会信誉代码：76XXXX，经营期限为长时间。具有冶金和修建工程施工总承揽特级资质，修建业企业资质证书编号：D11303XXXX，有效期至2021年2月1日。安全出产答应证编号：（冀）JZ安许证字〔2007〕003XXX-14/20，有效期至2019年11月15日。2018年6月20日，二十二冶和钢厂签订了《安徽首矿大昌金属材料有限公司炼钢连铸工程施工总承揽合同》，承揽规模为2*150t炼钢连铸工程土建施工、钢结构制造装置、设备电仪装置、防腐保温等。2018年9月1日，二十二冶树立安徽首矿大昌炼钢连铸工程项目经理部，录用郝XX为项目经理，并授权其全权代表二十二冶实施该项目工程质量安全职责。
3.建造工程项目分包单位：安徽鑫昊建造有限公司（以下简称“鑫昊建造”）树立于2016年7月27日，注册资金6166万元，法人代表：张XX，地址：合肥市滨湖新区徽州大路与扬子江路交口东南金融港中心XX幢XXXX，一致社会信誉代码：91340100MA2MYBXXXX(1-1)，经营期限至2046年7月26日。具有修建工程施工总承揽叁级资质，修建业企业资质证书编号：D334089XXX,有效期至2021年12月27日,安全出产答应证编号（皖）JZ安许证字〔2017〕003XXX-2-1,有效期至2020年1月20日。2019年1月5日，鑫昊建造和二十二冶签订了《修建工程施工合同》，承揽规模为安徽首矿大昌炼钢连铸2#连铸机设备根底工程。2018年10月18日，鑫昊建造树立首矿大昌炼钢连铸土建工程项目部，刘XX被调整录用为项目经理，并授权其全权担任项目部出产经营活动。
4.建造项目工程监理单位：中冶南边武汉工程咨询办理有限公司（以下简称“中冶南边”）树立于1993年6月22日，注册资金1000万元，法人代表：杨XX，地址：武昌区徐东路XXX号，经营期限至2024年11月10日，一致社会信誉代码：05XXXXX。具有工程监理归纳资质，工程监理资质证书编号：E14200XXXX-8/1，有效期限截止至2021年6月27日。2018年8月20日，中冶南边和钢厂签订了《300万吨钢铁项目工程监理三标段建造工程托付监理合同》，工程监理规模为300万吨钢铁项目焦化、炼钢、发电、变电站、煤气柜、制氧、归纳管网等体系的续建和新建工程，2018年11月30日，徐XX被调整录用为300万吨钢铁项目工程监理三标段总担任人。
（二）事端有关其他事项。事端产生地址坐落钢厂炼钢连铸2#连铸机设备根底的高10.43米水平渠道。依照钢厂和规划单位对三个月前施工完结的10.43米现浇混凝土渠道预埋螺栓方位改变要求，2019年8月12日，二十二冶编制了《2#连铸渠道整改施工计划》（以下简称《计划》）报工程监理单位中冶南边查看赞同后，安排对鑫昊建造施工人员进行了安全技能交底。从2019年8月12日开端，鑫昊建造施工人员运用白日依照《计划》选用人工水钻开孔的方法进行预埋螺栓方位改变施工。现场选用施工工人挂带安全带、临边设柔性警戒线方法进行安全防备，未暂时增设刚性防护栏。
（一）事端产生通过：2019年8月14日18时左右，钢厂炼钢连铸2#连铸机设备根底10.43米渠道上白日作业人员在连续通过东侧楼梯到地表下班。鑫昊建造电焊工郑XX在拾掇电线也预备下班时，看到鑫昊建造钻工郑XX（男，汉族，霍邱县高塘镇XXX乡民，身份证号22XXXXX）还在渠道边际耍弄水钻，郑XX喊郑XX一同下班，郑XX说水钻钻头卡住了，等把钻头弄出来再走。所以郑XX就自己先下班走了，剩余郑XX一个人在持续拔水钻钻头。18时5分左右，郑XX在拔水钻钻头时，忽然失手形成身体失稳，从10.43米渠道上掉落到连铸二冷室三段6.43米水平工艺横梁，被横梁上的螺栓刺穿后背挂在上面。
（二）应急救援状况：事端产生后，正在举行班后会的钢厂炼钢事业部连铸作业人员听到人喊“有人掉下来”后。当即跑到现场，发现郑XX掉在横梁螺栓方位，连铸作业区现场担任人当即向钢厂事业部领导进行报告，并安排人员施救一起执行施救物质，18时16分左右，钢厂应急施救物质和救护车抵达现场。通过紧迫解救，18时35分左右，伤者郑XX被救下并由救护车送往霍邱县榜首人民医院抢救。19时40分抵达霍邱县榜首人民医院急诊科。20时10分，经抢救无效，郑XX被宣告逝世。
（一）直接原因：作业人员在拔水钻钻头时，忽然失手形成身体失稳，从作业渠道掉落至4米下横梁上，被横梁上的螺栓刺穿后背，是形成此起事端的的直接原因。
1.从业人员违章作业。作业人员在显着具有高坠风险的10.43米渠道上拔水钻钻头时，没有依照“高挂低用”规则安全运用安全带，导致在身体忽然失稳时，从作业渠道掉落。这是形成此起事端产生的首要间接原因。
2.安全技能方法不到位。一是总包单位二十二冶尽管编制了《计划》，并报工程监理单位中冶南边查看赞同，也安排了对分包单位鑫昊建造施工人员的安全技能交底，但对《计划》中“临边有必要选用刚性防护”安全技能方法盯梢执行不到位；二是分包单位鑫昊建造在显着具有高坠风险的10.43米渠道孔洞边安排作业前，没有执行《计划》中“临边有必要选用刚性防护”安全技能方法要求，只要求作业人员佩带安全带，且对从业人员佩带安全带状况催促查看不到位。这是形成此起事端产生的另一个重要间接原因。
3.现场安全办理不到位。一是总包单位二十二冶疏于对分包单位鑫昊建造施工现场的安全查看，在分包单位安排10.43米渠道预埋螺栓方位改变施作业业的3地利间内，没有查看发现产生事端的施工中存在安全隐患、违章作业行为等；二是分包单位鑫昊建造现场安全查看不到位，从业人员在显着具有高坠风险的10.43米渠道孔洞边施作业业的近3地利间内，没有查看发现施作业业过程中存在的安全隐患、违章作业行为等；三是建造项目工程监理单位中冶南边对2#连铸机各层作业渠道预留装置设备洞口均未依照《修建施工高处作业安全技能规范》（JBJ80-2016）采纳防掉落方法的问题失算，对产生事端的施工中存在违章作业行为未及时发现并阻止。这是形成此起事端产生的重要间接原因。
1.乔XX，安徽鑫昊建造有限公司首矿大昌炼钢连铸土建工程项目部预埋件班组班长，担任预埋件班组作业安排。对产生事端的作业现场从业人员违章作业查纠不力，安全技能方法执行不到位，其行为违反了《安全出产法》第二十二条第五项、第六项、第七项的规则，对事端的产生负有直接领导职责。根据《安全出产违法行为行政处罚方法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条榜首项的规则，对XXX处3000元的罚款。
2.化XX，安徽鑫昊建造有限公司首矿大昌炼钢连铸土建工程项目部专职安全员，担任项目施工现场安全查看。对产生事端的作业现场从业人员违章作业查纠不力，安全技能方法执行不到位，其行为违反了《安全出产法》第二十二条第五项、第六项、第七项的规则，对事端的产生负有重要办理职责。根据《安全出产违法行为行政处罚方法》第四十五条榜首项的规则，对化XX处5000元的罚款。
3.刘XX，安徽鑫昊建造有限公司首矿大昌炼钢连铸土建工程项目部项目经理，全权担任项目部出产经营活动，项目部安全出产榜首职责人。对产生事端的作业现场从业人员违章作业、安全技能方法执行不到位问题失算，其行为违反了《安全出产法》第十八条第五项的规则，对事端的产生负有重要领导职责。根据《安全出产法》第九十二条榜首项的规则，对刘XX处上一年年收入百分之三十的罚款。
4.任XX，我国二十二冶集团有限公司安徽首矿大昌炼钢连铸工程项目经理部专职安全员，担任项目施工现场安全查看。对产生事端的作业现场从业人员违章作业查纠不力，安全技能方法执行不到位，其行为违反了《安全出产法》第二十二条第五项、第六项、第七项的规则，对事端的产生负有必定办理职责。根据《安全出产违法行为行政处罚方法》第四十五条榜首项的规则，对任XX处4000元的罚款。
5.郝XX，我国二十二冶集团有限公司安徽首矿大昌炼钢连铸工程项目经理部项目经理，全权担任项目出产经营活动，项目部安全出产榜首职责人。对产生事端的作业现场从业人员违章作业、安全技能方法执行不到位问题失算，其行为违反了《安全出产法》第十八条第五项的规则，对事端的产生负有必定领导职责。根据《安全出产法》第九十二条榜首项的规则，对郝XX处上一年年收入百分之三十的罚款。
6.我国二十二冶集团有限公司，项目建造工程总包单位。安全出产主体职责执行不到位，对建造工程分包单位施工现场安全技能方法执行不到位监管不力，现场安全办理不到位，其行为违反了《安全出产法》第四十六条第二款、第四十五条和第四十一条的规则，对事端的产生负有必定办理职责。根据《安全出产法》榜首百零九条榜首项的规则，对我国二十二冶集团有限公司处二十万元人民币的罚款。
7.安徽鑫昊建造有限公司，建造工程分包单位。安全出产主体职责执行不到位，安全技能方法执行和现场安全办理不到位，其行为违反了《安全出产法》第十七、第三十八条榜首款、第四十一条的规则，对事端的产生负有重要办理职责。根据《安全出产法》榜首百零九条榜首项的规则，对安徽鑫昊建造有限公司处二十五万元人民币的罚款。
8.中冶南边武汉工程咨询办理有限公司，建造项目工程监理单位，担任建造工程项目安全监理作业。对产生事端的风险作业安全技能方法监督执行不到位，未能及时发现并阻止施工过程中存在的安全隐患、违章作业行为等，其行为违反了《建造工程安全出产》（国务院令第393号）第十四条第二款、第三款的规则，对事端的产生负有直接监理职责。根据《建造工程安全出产办理法令》第五十七条第四项和《安全出产法》榜首百零九条榜首项的规则，对中冶南边武汉工程咨询办理有限公司处二十万元人民币的罚款。
该起事端的经验极为深入。为避免相似事端再次产生，提出以下事端防备和整改方法：
一、高度重视从业人员教育训练。项目建造总包单位、监理单位要要点加强建造工程分包单位安全出产教育训练准则树立和执行状况监管，强化从业人员教育训练，实施一致的安全教育训练和查核，严把从业人员进口关，不断提高从业人员的安全操作技能和自我防护认识。
二、实在加强作业现场安全监管。项目建造总包单位、分包单位、监理单位要实在实施各自安全出产职责，强化安全出产人力资源保证，配足配强工程技能和现场安全办理人员，增强安全办理能力，承担起施工现场安全监督办理职责，强化现场安全管控，催促从业人员严厉依照规章、规程作业，谨防“三违”行为产生，谨防出产安全事端的产生。
三、强化施工安全技能方法执行。项目建造总包单位、分包单位、监理单位要在执行施工安全技能方法上各负其责、仔细担任，严厉依照有关技能规程规则编制施工安全专项计划，依照规则安排评定和批阅，仔细安排安全技能交底，严厉执行安全技能方法执行检验准则，保证各项施工安全技能方法执行到位。
