对危重病患者血管内容量状态的准确评估仍然是一个备受争议的话题。多项研究已经证实，危重病人静脉输液不足和过量都会使预后恶化。液体过负荷可至感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、腹内高压和急性肾损伤（AKI）的死亡率增加。因此，液体治疗应该被视为一种药物，既不能过量，也不能不足，并根据自身的需求进行滴定。评估体液状况的具体指标或试验仍然难以捉摸，液体管理的个人和医院之间的实践也存在很大差异。

  早期以中心静脉压（CVP）为靶点的目标导向治疗最初显示出在改善包括严重脓毒症和感染性休克患者的存活率方面的前景。然而，随后针对特定CVP的静脉输液研究显示与增加并发症和不良结果（包括死亡率）有关。因此，在临床实践中使用CVP来指导输液已经减少，取而代之的是液体反应性的概念。血流动力学监测的进步使液体反应性的特异性指标能够在临床上被监测。

  由于液体治疗方案和策略包含液体反应性的预测和监测，因此了解其原理和关键方面对于临床应用是很重要的。液体反应性大多分布在在液体反应性患者有“负荷储备”和静脉补液应用于增加心脏搏出量（SV）的原则。假设心输出量（CO）增加将导致氧输送增加和组织氧合增加。因此，液体反应性被认为是循环性休克患者复苏的金标准。然而，液体反应性的预测指标有很大的临床局限性，当应用这一原则试图回答其他血流动力学问题时必须谨慎。

  “液体反应性”和“容量反应性”通常可以互换使用，它们都是预负荷反应性的指标。液体反应性最初被描述为一种比较容量状态指标的方法，并被定义为在注射500mL6%羟乙基淀粉后30分钟心脏指数增加15%或更多。但今天不同的是，液体反应性通常被定义为静脉补液后心功能参数（通常是SV，每搏输出量指数[SVI]，CO或心脏指数）增加10-15%。补液试验是在最多15分钟内快速输注至少500毫升以纠正低血压。

  静脉补液被认为会增加静脉压力容量，增加静脉回心血量，从而增加前负荷，根据Starling原理，SV增加会增加CO，增加CO会增加组织灌注量。根据这一原则，如果静脉补液后SV没有增加，进一步输液没有一点作用，而且很可能是有害的。此后的多项研究之后发现了使这一原则复杂化的其他因素，在临床评估液体反应性时应将其考虑在内（表1）。

  准确预测液体反应性的能力将大大有助于指导休克患者的容量复苏。对所有预测因子及其局限性的深入回顾超出了本综述的范围；然而，三类指标对于确定这些预测因子的临床相关性是有用的：静态指标、动态指标和动态试验（表2）。

  静态指标通常被认为是前负荷的传统指标，并试图以类似于汽车燃油表 的方式确定体积状态。在临床环境中使用的静态指标的例子包括病史和体格检查结果、血压、心率、胸部X光（CXR）、中心静脉压（CVP）和肺动脉闭塞压（PAOP）等。如下所述，它们都具有较差的敏感性、特异性和多重局限性，因此降低了它们在预测液体反应性方面的临床相关性准确性。病史和体格检查结果，包括脉搏、血压和皮肤灌注的指标（毛细血管再充盈时间/温度），在危重患者中作为血管内容量指标的作用有限。一项关于低血容量的体格检查结果的回顾显示，如脉搏每分钟增加大于30次，在有大量失血（1升）的病人可见，但对失血量较少的敏感性较差，如果失去的液体不是血液，则敏感性更低。在另一项研究中，当医生仅使用病史和体检结果来预测一些生理参数时，它们的表现很差，预测血流动力学参数的比例不会明显超过50%。CXR也是如此，多项研究证实，被认为提示容量过负荷的典型X线表现实际上不能预测液体量，而且CXR检查结果也不能预测血管外肺水量。

  CVP和PAOP曾被认为是测量血管内容量的准确方法；然而，这两种方法都已失宠。CVP是右心室（RV）前负荷的替代者，而PAOP是左心室（L V）前负荷的替代者。CVP测量有许多局限性。右室功能不全、肺动脉高压和瓣膜返流会影响患者的基础CVP值。胸内压随呼吸变化也影响中心静脉压。此外，CVP的增加和减少可能分别出现在明显的高容量和低血容量患者中，患者可能对液体注射有矛盾的反应（例如，由于静脉收缩减少，静脉注射液体导致CVP减少）。在荟萃分析中，在预测液体反应方面，CVP的操作特征值仅为0.56，略好于偶然性。作为容量状态的指标，相关性较差。同样，PAOP作为容量状态的标记物和液体反应性的预测指标的相关性也很差。

  此外，使用中心静脉导管和肺动脉导管分别测定CVP和PAOP与许多并发症有关，包括气胸、静脉血栓栓塞、心律失常、导管相关性血流感染和血管破裂。

  动态指标可以被认为是液体反应性的预测指标。它们被认为是动态的，因为它们比较了吸气和呼气时CO变化的指标，如胸腔内压力的增加降低了右室前负荷，增加了右室后负荷，因此导致左室每搏输出量（△down）的减少。如果通过补液增加了前负荷，那么伴随着胸腔内压升高而出现一过性前负荷下降的患者可能不会表现出SV下降。

  脉压是动脉收缩压和舒张压之间的差值，随着正压通气诱导的呼吸而变化。研究表明，至少13%到15%的脉压变异（PPV）与液体反应紧密关联。每搏输出量变异（SVV）使用与PPV相同的生理原理，研究表明，大于10%的SVV与液体反应有关。PPV/SVV能够最终靠各种血压评估方法测量，包括通过动脉导管测量动脉血压、脉搏轮廓CO、经食道超声和生物阻抗。PPV和SVV的准确测量仅限于窦性心律、机械通气和无自主呼吸的患者。PPV/SVV不能用于低潮气量、低肺顺应性或腹内高压患者。总体而言，PPV/SVV在与其他复苏终点的相关性方面是有帮助的，但由于其临床局限性，不应单独使用。

  血流动力学超声被用来测量下腔静脉（IVC）直径的变化。下腔静脉内径随前负荷而变化，已用于评估患者的容量状况。理论上，直径的增加意味着右心房充盈压力的增加。类似于PPV和SVV的概念，如果下腔静脉直径随呼吸变化，患者被认为是有液体反应性的。下腔静脉进入右心房时，在肋下切面的纵轴上可见，直径从下腔静脉与右心房交界处约2厘米开始测量。虽然静态测量下腔静脉直径和随自主呼吸的变化与中心静脉压有关，但其准确性取决于操作者，超声窗口受肥胖、肺过度膨胀、气胸、腹胀或腹内压升高的影响。此外，下腔静脉直径和下腔静脉指数（下腔静脉塌陷或扩张）并不能准确地预测液体反应性。机械通气患者的腔静脉指数变化12-18%，自主呼吸患者变化50%，与液体反应性有关（定义为静注液体后CO增加15%以上）。然而，由20项检查下腔静脉指数的研究和6项检查下腔静脉直径的研究组成的系统综述显示，敏感性仅为71%，特异性为75%。。

  动态试验旨在直接检测液体反应性。许多用于监测CO、PPV或SVV的设备能与动态试验相结合，以确定患者是否对液体有反应。试验包括给予液体负荷前后的CO或SV。容量负荷试验是指在30分钟内快速输注500-1000ml的晶体或300-500ml的胶体，用于评估补液对改善组织灌注的影响。为避免过量静脉输液，已用不同的液体/体积研究了许多“微”容量负荷试验。研究之后发现，仅100ml晶体（SVI增加6%）的ROC为0.95，可用于预测250mL晶体对患者的影响（SVI增加10%）。

  被动抬腿（PLR）包括比较患者上半身抬高至45°时的SV/CO值与上半身平卧和下半身抬高45°30-90秒后的SV/CO值。其原理是，这种方法将通过将患者下肢积聚的血液转移到胸部来增加前负荷。如果血压在60秒内升高，患者很有可能会对静脉补液有反应。PLR增加10%可预测液体反应性，其敏感性为97%，特异性为94%。与其他动态试验相比，PLR可用于自主呼吸、心房颤动或低肺顺应性患者，只要通过直接测量CO来评估效果即可。但是，PLR在腹内压增高的患者中作用有限。

  与肺动脉导管相比，侵入性更小的动脉脉搏轮廓和脉搏功率分析可以替代其监测CO，可与动态试验结合使用。肺动脉导管被替换为使用桡动脉/外周动脉线路/导管的血流动力学监测。这些血流动力学监测设备包括LiDCO Plus和FloTrac/Vigileo。LiDCO需要一条标准的动脉线，并使用经胸的CO锂稀释估计值进行校准。Picco使用热敏电阻尖端的动脉线路测量主动脉轨迹波形形态。中心静脉导管用于通过经胸热稀释来校准系统，以补偿个体间动脉顺应性的差异。FloTrac/Vigileo使用连接在标准动脉导管上的血流传感器，并使用专有算法和特定于患者的人口统计数据根据脉搏轮廓计算CO。FloTrac无校准连续CO监测仪软件在20秒内以100 Hz的频率分析动脉波形。SV计算为kх脉动度，其中脉动度是前20秒内动脉压的标准差，k是描述前1分钟至5分钟内血管顺应性和阻力的因子，具体取决于设置。在由Krige及其同事进行的一项研究中，在PLR期间CO增加9%预测随后的容量负荷试验后CO增加15%，灵敏度（80%）和特异性（91%）良好。这与Biais及其同事获得的结果相似，与PLR联合预测液体反应性的敏感性为85%，特异性为90%。

  利用超声心动图检测速度时间积分（VTI）是测量经过左心室流出道（LVOT）的收缩期血流。VTI能够最终靠左心室流出道、颈动脉或其他血管进行。VTI与LVOT横截面积的乘积得到可用于计算CO的SV。VTI的增加预示着CO的增加。VTI增加大于或等于15%表示患者有液体反应。当使用PLR和小剂量补液试验（100mL）时，VTI增加超过10%表示有液体反应。

  呼气末阻断（EEO）试验是在呼气结束时中断机械通气15秒，观察CO的变化。如果动脉脉压或基于脉搏轮廓的心脏指数增加超过5%，该测试可以准确地预测对液体挑战的血流动力学反应。30秒的EEO试验也证实了这些发现。在接受机械通气的患者中，胸腔内压的增加导致一系列血流动力学变化，其中呼气末正压减少了中心血容量，降低了CO，并增加了前负荷反应性。考虑到潮气通气的这种周期性效应，短的EEO（用于测量内在正压）能够更好的起到液体刺激的作用，防止左心室前负荷的周期性变化。这项技术还要进一步研究，但有望成为评估液体反应性的另一种动态方法。

  外周静脉分析（PIVA）是一种微创方法，通过算法量化不同容量状态下发生的波形变化来准确确定血管内容量状态。PIVA已被证明在人出血模型中可以检测到低至6%的血容量损失。它还被用于指导透析患者的液体清除。未来的研究需要将PIVA与CO联系起来，并确定PIVA是不是能够预测液体的反应性。

  液体反应性的动态试验和临床评估依赖于CO的准确测量。生物电抗技术是一种相对较新的、连续的、完全非侵入性的、易于实现的CO测量技术。这项新技术包括分析电流通过胸腔时产生的振荡电流的相移，这与传统的生物阻抗技术不同，传统的生物阻抗技术依赖于信号幅度的变化分析。在向胸部施加低幅度高频电流后，皮肤电极通过评估输入和输出电压之间的差值来检测电导率的变化。生物电抗评估脉动流诱导的频率调制和胸部电压的相移。分别确定身体两侧的非侵入性CO测量信号，并获得最终的非侵入性CO测量信号作为平均值。无创生物电抗CO监测系统（NICOM）已被用作液体反应衍生CO的参考标准，因为它与使用动脉波形和脉搏轮廓分析的其他CO监测系统和在实验环境下、综合ICU患者和接受非体外循环冠状动脉旁路手术的患者进行了比较，显示出可接受的一致性

  多数危重患者的验证性研究表明，与心脏手术后患者使用别的设备获得的CO值相比，生物电抗值拥有非常良好的相关性和/或一致性。Marik和他的同事进行的项研究，旨在确定PLR诱导的SVI变化的预测价值，这是通过生物电抗预测ICU中一组不一样的患者的液体反应性来评估的，预测液体反应性的敏感度为94%，特异度为100%

  危重患者的液体管理策略可分为四个阶段：抢救、优化、稳定和撤离。液体反应性应仅评估休克患者（对应于抢救和优化阶段），因为CO充足的患者不应受益于进一步静脉输液。图1提供了评估容量状态和液体反应性的方法。当输液不增加SV时，过量输液会导致组织水肿，最后导致组织缺氧和器官功能障碍。如果患者明显低血容量，评估液体反应性只会在理论上延迟静脉输液的使用，因此不应该进行评估。

  图1.评估容量状态的方法。缩写：IV，静脉注射；PLR，被动抬腿试验；PPV，脉搏变异度；SVV，每搏量变异度

  液体状态的静态指标在预测液体反应性方面基本上没有临床价值。动态试验是评估液体反应性的首选方法，如果可能的话，应该用于没有明显肺部病变、心律失常或心功能不全的合适的机械通气患者。

  尽管有关液体反应性和评估技术的方法已有大量文献，但液体反应性试验的使用尚未成为治疗的标准，因为这些技术可能耗时、依赖于操作员，并且不是普遍适用的。此外，几项在脓毒症患者中比较液体反应性引导复苏和标准技术的小型随机对照研究之后发现，主要结果没有显著差异。由于缺乏标准化和改善结果的有力证据，对评估液体反应性的频率没有达成共识；当然，不这样做可能会引起复苏不足，如果将静脉补液作为试验的一部分，试验过于频繁有几率会使容量过负荷。临界值在大多数情况下要与临床情况相匹配才能进行适当的临床应用。例如，对于急性呼吸窘迫综合征，人们应该更明智地使用静脉输液，并进行特异性更高、敏感性更低的试验。或者，当怀疑肾前AKI时，特异性较低、敏感性较高的检验测试可能更有益。

  最终，治疗危重病人的临床目标是纠正低血容量和优化前负荷，以确保心脏灌注和肾脏灌注。为实现这些临床目标，在AKI生物标记物引导下，为术后患者实施KDGO（Kidney Disease Improving Global Outcomescare）bundle（早期优化液体状态、维持灌注压、停用肾毒性药物），全面优化容量方案的效用已被证明至少降低了AKI的发生率。以后还要进一步的研究，以评估特定患者群体中动态指标和试验对临床结果的具体效应。

  患者处于液体反应状态与无反应状态之间的临床相关性也没有正真获得彻底的研究。由于这个原因，以及前面讨论的其他原因，患者的液体反应状态不应该被认为是容量状态的标志。最近对ANDROMEDA-SHOCK试验的一项分析，根据患者的液体反应状态将患者分为两组，发现两组患者的结果（包括需要肾脏替代治疗）没有显著差异，这支持了限制小剂量液体复苏对液体无反应的感染性休克患者似乎是安全的这一观点。

  当休克症状消失，且动态试验显示患者不再对液体有反应时，应停止输液。对于AKI患者，纠正低血容量后继续液体复苏可能会延迟肾脏恢复并恶化整体预后。遗憾的是，对于临床医生在复苏阶段后的反向液体复苏（通过利尿剂清除液体和使用净超滤进行肾脏替代治疗）的指导有限。虽然动态试验能确定患者何时不再对液体有反应，但应思考使用更多的评估液体状态的方法来指导利尿治疗和/或净超滤肾脏替代治疗。这一些方法包括肺部超声、静脉超声和腹内压监测。静脉超声使用下腔静脉和腹部器官多普勒来确定静脉充血的程度，并可能预测心脏手术后的AKI。但是还需要用这一些方法进行更多的研究。

  危重病人的最佳液体管理对于避免容量过多和容量不够的有害后果至关重要。评估液体反应性能够在一定程度上帮助识别哪些患者从液体治疗中受益，并防止患者使用过量的液体，因为液体治疗不会起作用。研究一致证明了在机械通气患者中使用动态参数比静态参数好。临床医生应该熟悉各种测定液体反应性的方法，知道怎么使用它们，并意识到它们的局限性。